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SERVIZIO WELFARE

DOMANDA DI INVALIDITA' CIVILE O AGGRAVAMENTO O ACCOMPAGNAMENTO

All'atto dell'inserimento della domanda di invalidità civile o di aggravamento è obbligatorio inserire anche tutti i dati necessari all'eventuale erogazione dell'indennità di accompagnamento, compresi quelli relativi ai redditi. Questo non significa che l'indennità verrà sicuramente erogata, ma consente di velocizzare i tempi nel caso fosse riconosciuta perché, in tal caso, l'Inps procede automaticamente all'accredito della stessa.

Nel caso la richiesta riguardi UN MINORE, l'erogazione potrà avvenire esclusivamente su conto corrente intestato al minore stesso

Cognome Iscritto UILCA*

Nome Iscritto UILCA*

Codice Fiscale Iscritto UILCA*

Istituto*

Nat* il*

Residente in*

Provincia*

Via*

CAP*

Telefono*

E-Mail PERSONALE (non Aziendale)*

STATO CIVILE

Stato Civile*

Celibe/nubile

Coniugata/o

Separata/o

Divorziata/o

Vedova/o

Se il domicilio è differente dalla residenza indicare gli estremi:

Presso chi si è domiciliati (Cognome e Nome)

Tipo di domanda*

Prima domanda

Aggravamento

E' ricoverata/o al momento della domanda?

Sì

dal

(indicare nome ed indirizzo completo dell'ospedale)

Solvente

Sì

e dal

(indicare nome ed indirizzo completo dell'ospedale)

Solvente

Sì

e dal

(indicare nome ed indirizzo completo dell'ospedale)

Solvente

Sì

Chiedo il pagamento con:
• conto corrente bancario o postale - libretto postale - carte di pagamento dotate di IBAN presso:

Banca/Posta*

Agenzia n./Filiale*

Indirizzo*

IBAN*

E' cointestato: *

Sì

Documenti da allegare in formato PDF:

1 Mandato ITAL e Privacy

2 Copia fronte/retro della carta d'identità e della tessera sanitaria

3 Copia fronte/retro della carta d'identità e della tessera sanitaria dell'eventuale coniuge

4 Copia del certificato rilasciato dal medico curante, completo di ricevuta di spedizione telematica (ATTENZIONE: questo certificato ha un costo che stabilisce il medico stesso)

5 Copia dell'ultima dichiarazione dei redditi del richiedente e del/la coniuge

6 Modulo di assunzione di responsabilità (sottoscritto e firmato)