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SERVIZIO WELFARE

DOMANDA DI REVERSIBILITA'

Hanno diritto alla reversibilità la/il coniuge o la/il unit* civilmente, la/il coniuge divorziat* titolare dell'assegno divorzile, i figli minorenni, i figli inabili al lavoro a carico del genitore al momento del decesso, i figli maggiorenni studenti a carico del genitore al momento del decesso.

Cognome Iscritto UILCA*

Nome Iscritto UILCA*

Codice Fiscale Iscritto UILCA*

Istituto*

Nat* il*

Residente in*

Provincia*

Via*

CAP*

Telefono*

E-Mail PERSONALE (non Aziendale)*

STATO CIVILE

Stato Civile*

Celibe/nubile

Coniugata/o

Separata/o

Divorziata/o

Vedova/o

La persona deceduta ha prestato attività lavorativa successivamente alla data di pensionamento?*

Sì

Grado di parentela con la persona defunta (compilare solo se diverso da coniuge o unit* civilmente o separat*/divorziat*)

Chiedo il pagamento con:
• conto corrente bancario o postale - libretto postale - carte di pagamento dotate di IBAN presso:

Banca/Posta*

Agenzia n./Filiale*

Indirizzo*

IBAN*

E' cointestato: *

Sì

Documenti da allegare in formato PDF:

1 Mandato ITAL e Privacy

2 Copia fronte/retro della carta d'identità e della tessera sanitaria del/la richiedente

3 Copia fronte/retro della tessera sanitaria del defunto

4 Copia fronte/retro della carta d'identità e della tessera sanitaria di eventuali figli a carico

5 Copia dell'ultimo 730 o modello Unico del/la dante causa e del richiedente

6 Codice Iban per accredito reversibilita’ non cointestato con la persona defunta

7 SE SEPARAT*/DIVORZIAT*: Copia completa della sentenza di separazione/divorzio