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SERVIZIO WELFARE

PERMESSI GIORNALIERI O A ORE L. 104

Si ha diritto ai permessi solo ed esclusivamente se sul verbale è scritto: “Ai sensi dell'art. 4 della legge 05 febbraio 1992 n. 104, la Commissione Medica riconosce l'interessato: PORTATORE DI HANDICAP IN SITUAZIONE DI GRAVITA’ (COMMA 3 ART. 3)”.
Se il/la disabile è ricoverata/o, NON si ha diritto a fruire dei permessi L. 104, salvo che i medici della struttura facciano esplicita richiesta scritta di assistenza continua.

Cognome Iscritto UILCA*

Nome Iscritto UILCA*

Codice Fiscale Iscritto UILCA*

Istituto*

Nat* il*

Residente in*

Provincia*

Via*

CAP*

Telefono*

E-Mail PERSONALE (non Aziendale)*

Grado di parentela col disabile*

Codice Fiscale del familiare da assistere*

MODALITA' DI FRUIZIONE DEI PERMESSI - Attenzione: i permessi a ore possono essere richiesti SOLO dal/la disabile per se stesso/a oppure da genitori di figli disabili minori di 3 anni.*

Giornalieri

A ore

Beneficia dei permessi L. 104 per altri parenti?*

Sì

Che contratto ha?*

Full-time

Part-time

Orario giornaliero di lavoro

ore*

minuti*

Il disabile e' coniugato al momento della domanda?*

Sì

Il disabile e' ricoverato al momento della domanda?*

Sì

Documenti da allegare in formato PDF:

1 Mandato ITAL e Privacy

2 Copia fronte/retro della carta d'identità e della tessera sanitaria del/la richiedente

3 Copia fronte/retro della carta d'identità e della tessera sanitaria del/la disabile e dell'eventuale coniuge

4 Copia del verbale in cui è riportato “Handicap grave ai sensi dell'art. 3 comma 3 L. 5.2.1994 n. 104”

5 Copia dell'ultima busta paga del/la richiedente

6 SE IL/LA DISABILE E' RICOVERATA/O: copia della richiesta dei medici della struttura, in cui gli stessi dichiarano che vi è necessità di assistenza continua da parte del/la richiedente